Anspruch auf bestmögliche Versorgung
Das Bundessozialgericht hat in seinem Urteil vom 15.09.2004
(Aktenzeichen B 3 KR 20/04 R) eine Krankenkasse dazu verpflichtet,
einem Kläger, der einseitig beinamputiert ist, mit einer Prothese
nach dem neuesten Stand der Technik zum Preis von 21.324,75
€ zu versorgen.
Die Krankenkasse argumentierte, dass der Kläger ja erst im April
1999 mit einer neuen Beinprothese versorgt worden sei. Diese
Prothese kostete 14.140,98 €. Die Ärzte des Klägers
verordneten ihm im Februar 2001 eine neue Prothese, die im
Gegensatz zur bisherigen Prothese nun auch mit einer Steuerung
mit Mikroprozessortechnik ausgestattet ist.
"Mit der bisherigen Versorgung ist aber dem Anspruch des
Klägers auf den erforderlichen und nach dem Stand der
Medizintechnik möglichen Behinderungsausgleich (vgl. § 2 Abs.
1 Satz 3 SGB V) nicht Rechnung getragen worden. Solange ein
Ausgleich der Behinderung nicht vollständig erreicht ist im Sinne
eines Gleichziehens mit einem gesunden Menschen, kann die
Versorgung mit einem fortschrittlichen Hilfsmittel nicht mit der
Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte
Versorgungsstandard sei ausreichend." (Zitat aus dem Urteil).
Die Krankenkasse argumentierte weiter, dass ein besserer Ausgleich
der Behinderung durch die neue Prothese noch nicht bewiesen
ist. Ein solcher Beweismaßstab gilt in der gesetzlichen
Krankenversicherung bei der Beurteilung der Wirksamkeit von
Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie von Arzneimitteln.
Für das In-Verkehr-Bringen von Hilfsmitteln bestehen derartige
Zulassungsvoraussetzungen nicht. Die meisten Hilfsmittel sind
allerdings Medizinprodukte i.S.d. Medizinproduktegesetzes (MPG)
und dürfen deshalb nur in den Verkehr gebracht und in Betrieb
genommen werden, wenn sie mit einer CE-Kennzeichnung versehen
sind. Voraussetzung für diese Kennzeichnung ist, dass die
grundlegenden Anforderungen des § 7 MPG erfüllt sind und ein für
das jeweilige Hilfsmittel vorgeschriebenes
Konformitätsbewertungsverfahren durchgeführt worden ist. Wird
die CE-Kennzeichnung einem Hilfsmittel zuerkannt, ist davon
auszugehen, dass das Hilfsmittel grundsätzlich geeignet ist, den
medizinischen Zweck zu erfüllen, den es nach den Angaben des
Herstellers besitzen soll, und dass es die erforderliche Qualität
besitzt, die notwendig ist, um die Sicherheit seines Benutzers zu
gewährleisten (vgl. § 1 MPG).
Diese Voraussetzung für die Hilfsmittelversorgung ergibt sich
zwar nicht unmittelbar aus § 33 SGB V; sie folgt aber aus den
Anforderungen, die das Gesetz in § 139 Abs. 2 SGB V für die
Aufnahme eines Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis stellt,
wobei diese Aufnahme selbst für den Anspruch des Versicherten
nicht maßgebend ist. Mit der CE-Kennzeichnung ist das
Hilfsmittel im Sinne der Produktsicherheit und Zwecktauglichkeit
auch im krankenversicherungsrechtlichen Sinne funktionstauglich,
ohne dass dies von den Krankenkassen oder Gerichten eigenhändig
zu prüfen wäre; der CE-Kennzeichnung kommt insoweit eine
Tatbestandswirkung zu, der zutreffend darauf hinweist, dass trotz
der unterschiedlichen Terminologie von MPG und SGB V inhaltlich
teilweise Deckungsgleichheit besteht.
